Hepatectomía laparoscópica en circulación Fontán con AirSeal® iFS

Es posible realizar de forma segura una hepatectomía laparoscópica pura en un paciente con procedimiento de Fontán. ¿Cómo? Manteniendo el neumoperitoneo a baja presión (entre 6 y 8 mmHg) con AirSeal® iFS y monitorizando la presión venosa central (11–21 mmHg) y el dióxido de carbono espirado. Esta es la principal conclusión del caso, realizado por cirujanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Osaka, y publicado recientemente en la revista BMC Surgery.

Laparoscopia en pacientes con procedimiento de Fontan

El procedimiento de Fontán es la operación estándar para pacientes con fisiología de ventrículo único. Una de las complicaciones tardías que se dan en estos pacientes tras el procedimiento es la enfermedad hepática (fibrosis hepática, cirrosis o carcinoma hepatocelular).

La cirugía laparoscópica en pacientes con circulación de Fontán es un desafío hemodinámico porque el retorno venoso puede verse comprometido por la insuflación de CO2 en el abdomen, el uso de la posición inversa de Trendelenburg y la ventilación con presión positiva. En los últimos tiempos se han realizado cirugías laparoscópicas como colecistectomía, escisión de feocromocitoma y hernia de Morgani después del procedimiento de Fontán. Sin embargo, rara vez se había abordado mediante laparoscopia la hepatectomía en pacientes con procedimiento de Fontán por la dificultad del control de la hemorragia debido a la presión venosa central (PVC) alta y a la cirrosis y congestión hepática.

Antecedentes del paciente

Los cirujanos de la Universidad de Osaka se encontraron con un hombre de 18 años derivado para el tratamiento de un tumor hepático que había sido sometido al procedimiento de Fontán a los 6 años.

La tomografía computarizada (TC) con contraste abdominal reveló una masa hipovascular en el segmento 2 y una masa hipervascular en el segmento 4 de la fase arterial, seguida de un aclaramiento tardío. La arteriografía por TC reveló que ambas masas mostraron tumores hipervasculares, y la TC durante la portografía arterial mostró que ambas eran masas de baja densidad. Se sospechaba que ambos tumores eran carcinoma hepatocelular (CHC), por lo que se planeó realizar una hepatectomía.

Laparoscopia pura para resecar el carcinoma hepatocelular

El estado general del paciente era bueno y las funciones cardíacas y respiratorias se mantenían bien para realizar una hepatectomía laparoscópica pura.

Hallazgos intraoperatorios: (a) El hígado reveló congestión hepática debido a la circulación de Fontan (b) La maniobra de Pringle se aplicó durante la resección hepática (c, d) Se realizaron resecciones laparoscópicas no anatómicas.

El neumoperitoneo se realizó con el sistema de gestión de insuflación AirSeal® iFS, gracias al que se pudo operar a una presión intraabdominal baja y estable (de entre 6 y 8 mmHg). Por su parte, la presión venosa central fluctuó entre 11–21 mmHg y excedió la presión del neumoperitoneo. La tensión de dióxido de carbono espirado varió entre 36–40 mmHg. El hígado reveló congestión hepática debido a la circulación de Fontán.

Los dos puertos laparoscópicos de 12mm y los dos de 5 mm se colocaron en los paramedianos derecho e izquierdo y en posición subcostal derecha e izquierda. Se aplicó la maniobra de Pringle durante la resección hepática. Se marcó la línea de resección y la transección hepática se realizó mediante cizallas de coagulación laparosónicas, un aspirador quirúrgico ultrasónico (CUSA) y un sistema de coagulación bipolar con pinza.

Las resecciones no anatómicas se completaron sin complicaciones intraoperatorias. Luego se extrajeron los tumores usando una bolsa de plástico a través de la incisión del trocar umbilical. Se colocó un tubo de drenaje para la superficie resecada del hígado. Los tiempos quirúrgicos y de neumoperitoneo fueron 327 y 263 min, respectivamente. La pérdida de sangre intraoperatoria fue de 20 ml.

El paciente fue dado de alta a los nueve días de la intervención sin haber tenido complicaciones postoperatorias.

Estabilidad a baja presión del neumoperitoneo, clave

Hasta ahora, la hepatectomía por CHC en pacientes con procedimiento de Fontán se realizaba por laparotomía abierta. Y es que en la hepatectomía laparoscópica realizada con insuflación estándar podría producirse inhibición del retorno venoso, aumento de la presión intratorácica y embolia pulmonar, entre otras complicaciones intraoperatorias.

Sin embargo, este equipo de la Universidad de Osaka ha conseguido completar de forma segura la hepatectomía laparoscópica para CHC en el parénquima hepático profundo siguiendo las recomendaciones de varios informes:

Manteniendo la presión del neumoperitoneo por debajo de la CVP (<10 mmHg)
Controlando la administración de líquidos para mantener la CVP baja
Proporcionando ventilación adecuada para que no aumentara la presión intratorácica.

Más casos de hepatectomía laparoscópica para confirmar pronóstico

Aunque se necesita acumular más casos para investigar el pronóstico a largo plazo, los resultados de este caso clínico sugieren que la hepatectomía laparoscópica para personas con CHC con circulación de Fontán se puede realizar de forma segura en pacientes seleccionados con suficiente reserva cardíaca.

Además, ante la posible la recurrencia del CHC -debido a la cirrosis hepática congestionada y la carcinogénesis en la edad más joven-, la cirugía mínimamente invasiva de la hepatectomía laparoscópica es deseable para repetir la operación en caso necesario y mantener la calidad de vida después de la cirugía.