Neumoperitoneo a baja presión para mejorar los resultados de los pacientes
La insuflación a baja presión es un parte muy importante de la laparoscopia de bajo impacto. Así lo destacó el Dr. Michiel C. Warlé, cirujano vascular y de trasplantes en el Centro Médico Universitario Radboud Nijmegen (Holanda), que participó como ponente en el webinar sobre los beneficios de la laparoscopia colorrectal con presión baja y estable en el neumoperitoneo organizado por ConMed y retransmitido por Oncostream hace unas semanas.
Para él, un hito clave en la era de desarrollo de la laparoscopia se produjo en 2002, “cuando se reconoció que el uso de presiones intraabdominales altas son dañinas para los pacientes y esto se vio reflejado en las recomendaciones de la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica (EAES, por sus siglas en inglés), que indicaban que los cirujanos deben usar la menor presión intraabdominal posible”. Otro hito fue la introducción, en 2008, de Sugammadex, un agente antagonista del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio o vecuronio que revierte inmediatamente la relajación neuromuscular. “Esto permite a los anestesiólogos emplear dosis más altas de rocuronio, lo que es beneficioso para la cirugía laparoscópica”, explicó el Dr. Warlé.
A la línea del tiempo del desarrollo de la laparoscopia de bajo impacto, el Dr. Warlé añadió los hallazgos de varios estudios realizados en su centro.
Estudios LEOPARD 1, 2 y 3 y varios metanalisis
El primero es el estudio LEOPARD-1, coordinado por Warlé y publicado en 2013 en la revista Clinical Transplantation, partía de la hipótesis de que los donantes vivos de riñón también podrían beneficiarse del uso de baja presión intraabdominal durante la nefrectomía laparoscópica. Y es que, hasta entonces, todos los estudios realizados en cirugía a baja presión había sido en colecistectomías laparoscópicas. Mediante este estudio aleatorio ciego que incluyó a 20 donantes, se evaluó la viabilidad y eficacia de operar a baja presión (7 mmHg versus 14 mmHg) para reducir el dolor postoperatorio. La investigación concluyó que era viable realizar una nefrectomía laparoscópica con un neumoperitoneo a baja presión y que esto podía contribuir a aumentar la comodidad de los donantes vivos en el postoperatorio inmediato, aunque el tiempo de operación aumentaba.
Tras este primer estudio, el Dr. Özdemir-van Brunschot y su equipo, realizaron en 2015 una revisión sistemática y un meta análisis sobre cuál era la evidencia para el uso de neumoperitoneo a baja presión. Dicha revisión concluyó que el beneficio más importante del neumoperitoneo a baja presión son las puntuaciones más bajas de dolor postoperatorio (nivel de evidencia moderado).
En 2017 de nuevo el Dr. Özdemir-van Brunschot dirigió el LEOPARD-2, un estudio randomizado controlado para evaluar la calidad de la recuperación tras una nefrectomía laparoscópica de donante vivo a baja presión y con un bloqueo neuromuscular profundo. En él concluyeron que el bloqueo neuromuscular profundo durante la nefrectomía laparoscópica no reduce las puntuaciones de dolor postoperatorio ni mejora la calidad de la recuperación en la fase postoperatoria temprana.
En junio de ese mismo año, el Dr. Bruintjes, con el Dr. Warlé en su equipo, coordinó una revisión sistemática y un metanálisis titulado: Bloqueo neuromuscular profundo para optimizar las condiciones del espacio quirúrgico durante la cirugía laparoscópica. Tras la revisión de 12 estudios, el metanálisis concluyó que el bloqueo neuromuscular profundo mejora las condiciones del campo quirúrgico durante la laparoscopia y reduce las puntuaciones de dolor postoperatorio en la Unidad de Cuidados Postanestésicos.
El siguiente paso fue confirmar estos últimos resultados con un tercer estudio: el LEOPARD-3, cuyo objetivo era investigar si el bloqueo neuromuscular profundo mejora las condiciones quirúrgicas mientras se opera con neumoperitoneo a baja presión. Y el estudio confirmó que así es, además de arrojar algunos datos sobre el posible riesgo para la seguridad quirúrgica de usar baja presión intraabdominal con un bloqueo neuromuscular moderado.
Estudios RELAX-1, PERFUSION y REVERSE
Tras ello vino el estudio RELAX-1, capitaneado de nuevo por el Dr. Bruintjes, y publicado el año pasado en formato Epub en el European Journal of Anaesthesiology. En él han concluido que un bloqueo neuromuscular profundo mantenido adecuadamente durante la nefrectomía laparoscópica en donante vivo mejora las puntuaciones de dolor postoperatorio y la calidad de la recuperación. Y además, mejora la seguridad intraoperatoria.
En un análisis combinado de los cuatro estudios randomizados (LEOPARD, 1, 2, y 3 y RELAX-1) los investigadores del Centro Médico Universitario Radboud Nijmegen analizaron dos indicadores de complicaciones intraoperatorias (la duración de la cirugía y también el bloqueo neuromuscular moderado). Pero de forma más importante vieron que el uso de baja presión intraabdominal no fue un indicador significativo de complicaciones intraoperatorias. Por lo tanto, el uso de neumoperitoneo a baja presión es un abordaje seguro de la nefrectomía laparoscópica en donante vivo.
Un equipo dirigido por el Dr. Albers, ha llevado a cabo el estudio PERFUSION (pendiente de publicación) sobre la asociación del neumoperitoneo a baja presión con una mejor perfusión del peritoneo parietal. Para este estudio, realizado sobre una muestra de 30 pacientes sometidos a cirugía colorrectal, se midió la perfusión del peritoneo parietal con verde de indocianina. Así comprobaron que en los pacientes operados a menor presión intraabdominal, el marcador fluorescente era visible mucho antes y, además, su intensidad era mucho mayor.
Por último, el Dr. Warlé habló de un estudio actualmente en fase de reclutamiento de pacientes (RECOVER) con el que el Centro Médico Universitario Radboud Nijmegen quiere evaluar el efecto del neumoperitoneo a baja presión frente a presión estándar en cirugía colorrectal laparoscópica sobre la calidad de la recuperación y en la preservación de la homeostasis inmune innata al reducir el daño peritoneal.
Relación entre neumoperitoneo a baja presión y laparoscopia de bajo impacto
Para el Dr. Warlé “el neumoperitoneo a baja presión es la piedra angular de la laparoscopia de bajo impacto”, técnica que se basa en el uso de instrumentos laparoscópicos de 3 mm y en la insuflación con AirSeal® iFS.
Tal y como demuestran los estudios presentados en su ponencia, “la cirugía que se realiza con menor presión reduce las puntuaciones de dolor postoperatorio, mejora la perfusión intraabdominal de órganos, reduce la hipoxia tisular y, si el estudio REVERSE lo confirma, mejora la calidad de la recuperación de los pacientes y preserva la función inmune”. Aunque como recordó el Dr. Warlé al final de su intervención en el webinar “puede no ser seguro mantener un neumoperitoneo a baja presión con un bloqueo neuromuscular moderado”.
