Uso del puerto de acceso sin válvulas AirSeal® en tres laparoscopias

El puerto de acceso sin válvulas AirSeal® de 12 mm funciona sin ninguna barrera mecánica, lo que reduce las incisiones necesarias para la laparoscopia y facilita el manejo de instrumentación. ¿Los resultados de su uso en diferentes tipos de laparoscopias son iguales a los que se obtiene con la utilización de otros trócares? Eso fue, precisamente, lo que quisieron comprobar Oskar Rückbeil, Andreas Lewin, Matthias Federlein y Klaus Gellert, del Servicio de Cirugía de Sana Klinikum Lichtenberg en Berlín (Alemania).

Para ello llevaron a cabo tres procedimientos estándar de cirugía laparoscópica: una colecistectomía, una gastrectomía en cuña y una fundoplicatura. En todas ellas utilizaron el puerto de acceso AirSeal® con el objetivo de investigar la viabilidad de su uso, así como su seguridad.

Material

En el estudio, publicado en Journal of Minimal Access Surgery, se utilizó el puerto de acceso sin válvulas AirSeal® de ConMed formado por el propio puerto -de 12 mm de diámetro- un obturador y un tubo de presión con sistema de filtrado.

Dentro del puerto AirSeal® -en la posición donde se ubican las válvulas mecánicas de los trócares convencionales al final de las pequeñas boquillas de alta presión, un vórtice de dióxido de carbono crea un “sello” o “barrera” de aire. Este vórtice se preserva gracias a un sistema de presión dinámica (DPS, por sus siglas en inglés) generado por el sistema de insuflación inteligente AirSeal® iFS. El instrumental quirúrgico y el endoscopio son automáticamente envueltos por este vórtice. Por lo tanto, los cambios de instrumental, la limpieza de la óptica, etcétera, son posibles sin desestabilizar el neumoperitoneo. El sistema de insuflación, a través del modo de evacuación constante de humo, mantiene estable el neumoperitoneo y ofrece una magnífica visión del campo quirúrgico a través del filtrado y recirculación del dióxido de carbono. El sistema de presión dinámica se basa en un sistema de detección de presión intraabdominal en tiempo real.

El puerto sin válvulas AirSeal® se puede insertar utilizando el obturador, dentro del cual se puede colocar una cámara de 5 mm para controlar visualmente el proceso de inserción.

Metodología

Caso 1 – Una paciente de 59 años con un IMC de 25.6 sufría de colecistolitiasis sintomática. El equipo del Dr. Rückbeil realizó una colecistectomía usando una técnica de dos trócares (en lugar de tres o cuatro). El puerto AirSeal® se insertó en la zona subumbilical. Tras crear el neumoperitoneo, se insertó un trocar de 5 mm en el epigastrio. El instrumental de la mano izquierda y la cámara de 5 mm se insertaron a través del puerto AirSeal®. El instrumental de la mano derecha se insertó mediante el trocar epigástrico de 5 mm. Esto permitió preparar con seguridad el Triángulo de Callot. Todas las estructuras se identificaron como de costumbre. El conducto cístico y la arteria quística se recortaron con un aplicador de clips de titanio múltiple de 5 mm y se extrajo la vesícula biliar en una bolsa de extracción a través de la incisión subumbilical. El tiempo total de operación fue de 64 minutos.
Caso 2 – Una mujer de 49 años con un IMC de 27.3 se quejaba de dolor epigástrico recurrente desde hace 2 años. La esofagogastroscopia preoperatoria reveló un tumor gástrico intramural. La tomografía computarizada del abdomen y la endosonografía describieron un tumor de 24×10 mm2 de la pared gástrica sin ningún signo de malignidad. La ubicación dada por las tres pruebas fue el área del ángulo del antro en la curvatura gástrica menor. Se decidió realizar una resección en cuña laparoscópica bajo la sospecha de un tumor de estroma gastrointestinal (GIST). La paciente fue colocada en posición francesa. Para la primera incisión se usó parte de la cicatriz supraumbilical de una operación previa. Luego se preparó la fascia y se abrió el peritoneo en una técnica abierta. Después de eso, se insertó el puerto AirSeal® sin el obturador y se creó el neumoperitoneo. Se colocó un trocar de 5 mm en el epigastrio y otro trocar de 5 mm en el abdomen superior izquierdo. Después de la adhesiólisis, el tumor no fue detectable. Tras una gastroscopia intraoperatoria, el tumor se detectó en el área del cuerpo de la curvatura gástrica menor. Preparada el área, se colocó el endoscopio en el trocar ubicado en el abdomen izquierdo. Tras resección, el tumor se extrajo por medio del trocar en el epigastrio y la endograpadora se insertó a través del puerto AirSeal®. A través de la primera incisión supraumbilical, la muestra se extrajo en una bolsa de extracción. Completando la operación, se realizó una prueba de fugas. El tiempo total de operación fue de 105 minutos.
Caso 3 – Una mujer obesa de 46 años con un IMC de 43.4 padecía una enfermedad por reflujo gastroesofágico y una hernia de hiato de 40 mm de diámetro. Por ello, el Servicio de Cirugía de Sana Klinikum Lichtenberg realizó una fundoplicatura de Nissen y una reparación de hernia hiatal con tres trócares. La paciente fue colocada en posición francesa. El puerto AirSeal® se insertó en la zona subumbilical con el obturador. Después de construir el neumoperitoneo, se insertó un trócar de 5 mm en el epigastrio y un segundo trócar de 5 mm en el abdomen superior izquierdo. Debido a la tensión lateral entre el retractor hepático y la cámara de 5 mm (ambos introducidos a través del puerto AirSeal®) se decidió cambiar el instrumento que operaba en la mano izquierda del epigastrio al puerto AirSeal® y colocaron el retractor hepático de 5 mm en el epigastrio. Se realizó una hiatoplastia posterior para reparar la gran hernia hiatal antes de la funduplicatura de Nissen. El tiempo total de operación fue de 70 minutos.

Resultados del estudio

Caso 1: No se registró ninguna complicación tras la cirugía y el paciente abandonó el hospital después de una estancia hospitalaria normal de 2 días.
Caso 2: La resección completa del tejido pancreático ectópico se confirmó histológicamente. No se indicó terapia adicional. No hubo complicaciones postoperatorias y el paciente fue dado de alta tras siete días.
Caso 3: El curso postoperatorio fue sencillo. La paciente mencionó que sus sensaciones de acidez estomacal cesaron después de la operación. El alta se produjo a los cuatro días de la intervención.

Conclusiones sobre el uso del puerto de acceso sin válvulas AirSeal®

En cuanto a la duración de las tres operaciones, los autores del estudio destacan que usaron por primera vez el puerto de acceso sin válvulas AirSeal® en la colecistectomía. Por ello, “fueron necesarias algunas instrucciones pre e intraoperatorias”. Además, en el segundo caso clínico, la duración de la intervención fue mucho más larga de lo esperado por la necesidad de realización de una gastroscopia.

La posibilidad de que un tercer instrumento de 5 mm, como pinzas de agarre o retractores hepáticos, funcione simultáneamente a través del puerto AirSeal® fue muy útil para la adhesiólisis en el caso 2 y para los pasos de preparación de los casos 2 y 3, donde era de esperar que el lóbulo hepático izquierdo cubriera el campo quirúrgico. “Habitualmente se utilizan cuatro trócares para realizar funduplicaturas laparoscópicas y resecciones gástricas en cuña. Usando el puerto sin válvulas AirSeal® necesitamos una incisión y un trocar menos en ambas operaciones”, indican los cirujanos de Sana Klinikum Lichtenberg.

Durante la fundoplicatura, la sutura mediante nudos extracorpóreos se realizó fácilmente mediante el puerto AirSeal®. Con respecto al procedimiento híbrido-NOS de la colecistectomía transvaginal, que se realiza con un trocar abdominal subumbilical, la colecistectomía realizada con el puerto AirSeal® requiere solo dos trócares abdominales y es aplicable independiente del género.

La agilidad del instrumental quirúrgico demostró ser mayor con el puerto sin válvulas AirSeal® demostró ser mayor. Hay menos tracción que en los trócares convencionales, lo que resulta en un mejor control táctil.

El modo de evacuación de humo del sistema de insuflación inteligente AirSeal® iFS permitió a los responsables de este estudio tener una visión clara del sitio quirúrgico, facilitando enormemente el curso de las intervenciones. Para el equipo del Dr. Rückbeil “es esperable que este sistema de insuflación sea de gran ayuda en los procedimientos en los que se reseca más tejido, como en la sigmoidectomía laparoscópica o con el uso de aspiradores ultrasónicos CUSA”.

Gracias al sistema de presión dinámica, el neumoperitoneo demostró ser más estable que con un insuflador convencional. Durante los cambios de instrumentos y el atado de nudos extracorpóreos no se produjeron pérdidas de presión del neumoperitoneo. Todos los instrumentos, incluida la endograpadora de 12 mm, se pueden utilizar sin ninguna manipulación adicional de la válvula del trocar, lo que permite un ahorro significativo de tiempo y mantener el foco en el campo quirúrgico.

Una ventaja adicional del uso del puerto sin válvulas AirSeal® es que después de la eliminación de partículas de tejido, gasas o tras el uso de esponjas hemostáticas, ninguna disfunción de la válvula será un impedimento en la operación.

Por el lado contrario, los investigadores apuntan como desfavorable el ruido del funcionamiento del insuflador y el mayor consumo de dióxido de carbono, aunque en este estudio se utilizó un sistema de presión dinámica más antiguo (DPS-1000) que el actual Intelligent Flow System (iFS) de AirSeal®.

En definitiva, el estudio apunta que el uso del puerto de acceso sin válvulas AirSeal® permite reducir el número de incisiones de manera segura en la práctica clínica y facilita el uso simultáneo y consecutivo de múltiples instrumentos en intervenciones laparoscópicas estándar.