Evacuación de humo durante la cirugía laparoscópica: un problema más allá de la COVID-19

Desde febrero de 2020, la pandemia de COVID-19 generó varios debates sobre diferentes aspectos del manejo del paciente quirúrgico, especialmente en relación con el posible riesgo para los profesionales de la salud durante la cirugía.

El SARS-CoV-2 tiene un rango de tamaño de 0,06 a 0,14 micrones[1] y se ha encontrado en diferentes partes del cuerpo humano, incluido el tracto respiratorio y gastrointestinal, lo que lleva a posibles múltiples formas de transmisión.

Estudios previos han demostrado la posible aerosolización de algunos patógenos virales durante la cirugía laparoscópica.[2-4] Así, el personal de quirófano podría inhalar altas concentraciones de CO2 con partículas biológicas en aerosol.[5] Por estas razones, las sociedades quirúrgicas internacionales más importantes, especialmente SAGES y EAES, plantearon el tema de la posible transmisión de infección viral a través del humo quirúrgico durante los procedimientos laparoscópicos.[6]

En ausencia de evidencia científica sobre la posible aerosolización de SARS-CoV-2 en el humo quirúrgico, recomendaron el uso de dispositivos de evacuación de humos (SED) con sistemas de filtrado de CO2 para reducir este riesgo potencial. Recomendaban, además, que estos SED tengan un filtro de aire de penetración ultrabaja (ULPA) capaz de capturar partículas de 0,1 micrones y más grandes.[1] Por lo tanto, independientemente del riesgo de transmisión viral durante la pandemia COVID-19, el uso de SED efectivos durante los procedimientos quirúrgicos parece ser una preocupación de enorme relevancia.

Un grupo de cirujanos y expertos en Salud Pública de la Universidad Federico II de Nápoles, en Italia, ha realizado un estudio para comparar la eficacia de diferentes SED, evaluando la dispersión ambiental de CO2 y la estabilidad del neumoperitoneo en el quirófano. Los resultados de su estudio han sido publicados de forma abierta dentro de los recursos de la Iniciativa de Emergencia de Salud Pública COVID-19 de la SAGES. 

Metodología

Entre abril de 2020 y febrero de 2021, los investigadores evaluaron prospectivamente los datos de cuatro grupos de pacientes en los que utilizaron diferentes SED o trocares estándar: sistema AirSeal® iFS (grupo S1), un dispositivo casero (grupo S2),7 un sistema AirSeal® iFS + un dispositivo casero (grupo S3) como sugieren la SAGES y la EAES[8], y con trocares estándar y sin SED (grupo S4).

En el primer grupo (S1), utilizaron el sistema AirSeal® iFS. A diferencia de los insufladores convencionales que cuentan con flujo unidireccional e insuflación cíclica, que se detiene momentáneamente para la función de detección de presión, AirSeal® iFS presenta un diseño de flujo circulatorio filtrado (partículas de tamaño igual a 0,01 μm) que no solo permite la insuflación y la detección de presión simultáneas, sino que también proporciona evacuación constante de humos.

En el segundo grupo (S2), utilizando un sistema de insuflación estándar, conectaron un dispositivo casero para la evacuación de humos[7] a un trocar de 10 mm. Este SED se ensambló conectando un filtro electrostático estándar utilizado para máquinas de ventilación que tienen la gran capacidad de filtrar cargas bacterianas y virales conocidas que tienen un diámetro menor que el del SARS-CoV-2. Este filtro se puede conectar a través de un tubo estándar al puerto de evacuación del trocar. Para conectar el filtro al tubo, utilizaron el conector del tubo endotraqueal. El dispositivo casero se conectó a través de un tubo estándar a un sistema de succión activo para mantener una succión de pared constante de baja presión durante el procedimiento.

En el tercer grupo utilizaron un sistema AirSeal® iFS asociado a un SED casero, como sugiere la Guía SAGES-EAES[6].

En el cuarto grupo se utilizaron trocares estándar sin ningún dispositivo de evacuación de humos

Las mediciones de CO2 se realizaron colocando una sonda estéril de un monitor multigas lo más cerca posible de la mesa de operaciones. La sonda se colocó a la altura de las vías respiratorias del personal de quirófano, más próxima al SED. El monitor multigas (modelo 1302 Brüel and Kjaer) era un analizador automático portátil de espectroscopia fotoacústica infrarroja capaz de realizar en tiempo real un muestreo del aire del quirófano. El monitor multigas se programó para realizar cada 2 minutos la toma de una muestra de aire (0,14 L).

El análisis cuantitativo de la dispersión ambiental de CO2, expresado en partes por millón (ppm), se realizó en el quirófano vacío (“en condiciones de reposo”) y durante el procedimiento (“condiciones operativas”) en presencia del paciente y del personal expuesto (8 ÷10 operadores).[9,10]

Para evaluar la estabilidad del neumoperitoneo, para cada procedimiento quirúrgico también recolectaron datos de: presión de insuflación preestablecida (PI), presión de neumoperitoneo real intraoperatoria (RIP) con registro de datos cada 15 minutos, tiempo operatorio, volumen total de CO2 insuflado y flujo índice de tasa

En todos los grupos, el neumoperitoneo se realizó siempre con técnica abierta asistida por Veress10, en lugar de técnica abierta de Hasson, para reducir el riesgo de fuga de gas en el sitio del trocar cutáneo.[4]

Resultados

Un total de 16 pacientes (4 para cada grupo) se sometieron a cirugía laparoscópica por enfermedades oncológicas. 

La tendencia de la concentración de CO2 utilizando el sistema AirSeal® iFS mostró que la dispersión ambiental de CO2 tuvo picos de 972 ppm, 930 ppm, 985 ppm y 883 ppm, respectivamente.

La concentración ambiental de CO2 utilizando el dispositivo casero demostró picos de 795 ppm, 813 ppm, 836 ppm y 819 ppm, respectivamente. La concentración ambiental de CO2 utilizando el sistema AirSeal® iFS + dispositivo casero tuvo picos de 765 ppm, 772 ppm, 766 ppm y 749 ppm, respectivamente. Finalmente, la concentración ambiental de CO2 usando trocares estándar tuvo picos de 1217 ppm, 1146 ppm, 1024 ppm y 992 ppm, respectivamente.

En el grupo S1, el valor medio de CO2 fue de 711 ppm; en el grupo S2, el valor medio fue de 641 ppm; en el grupo S3, el valor medio fue de 593 ppm; y en el grupo S4, el valor medio fue de 761 ppm. La comparación entre los datos mostró diferencias estadísticamente significativas sobre la concentración de CO2 ambiental medida entre todos los grupos (valor P < 0,01). Así, el sistema AirSeal® iFS solo o en combinación con un dispositivo casero parece proporcionar un neumoperitoneo más estable respecto a los demás SED.

Conclusiones

“Todos los SED probados en el estudio parecen ser útiles para reducir la dispersión ambiental de CO2 con respecto a una configuración de trocar estándar. Sin embargo, la asociación del sistema AirSeal® iFS y el dispositivo casero parece ser la mejor solución al combinar una adecuada evacuación de humos y un neumoperitoneo estable durante la cirugía laparoscópica”.

Además, los investigadores italianos concluyen que “Independientemente de la era del COVID-19, una adecuada evacuación de humos representa el gran desafío para los cirujanos mínimamente invasivos, tratando de romper la dispersión ambiental y reduciendo el potencial riesgo biológico y el impacto en la calidad del aire del quirófano. A pesar de las recomendaciones de muchas sociedades quirúrgicas internacionales que abogan por el uso de dispositivos de extracción de humo en los quirófanos, estos dispositivos todavía se emplean muy poco”.

Si quiere ampliar información sobre cómo realizar, paso a paso, la insuflación con AirSeal® iFS lea este artículo.

Referencias 

1. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020;382(8):727-733. doi: 10.1056/NEJMoa2001017. 
2. Alp E, Bijl D, Bleichrodt RP, Hansson B, Voss A. Surgical smoke and infection control. J Hosp Infect. 2006;62(1):1-5. doi: 10.1016/j.jhin.2005.01.014. 
3. Kwak HD, Kim S-H, Seo YS, Song K-J. Detecting hepatitis B virus in surgical smoke emitted during laparoscopic surgery. Occup Environ Med. 2016;73(12):857-863. doi: 10.1136/oemed-2016-103724.
4. Mowbray NG, Ansell J, Horwood J, et al. Safe management of surgical smoke in the age of COVID-19. Br J Surg. 2020;107:1406-1413. doi: 10.1002/bjs.11679. 
5. Choi SH, Kwon TG, Chung SK, Kim T-H. Surgical smoke may be a biohazard to surgeons performing laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2014;28(8):2374-2380. doi: 10.1007/s00464-014-3472-3. 
6. Francis N, Dort J, Cho E, et al. SAGES and EAES recommendations for minimally invasive surgery during COVID-19 pandemic. Surg Endosc. 2020;34(6):2327-2331. doi: 10.1007/s00464-020-07565-w.
7. Mintz Y, Arezzo A, Boni L, Chand M, Brodie R, Fingerhut A. A low-cost, safe, and effective method for smoke evacuation in laparoscopic surgery for suspected coronavirus patients. Ann Surg. 2020;272(1):e7-e8. doi: 10.1097/SLA.0000000000003965.
8. SAGES. Resources for smoke & gas evacuation during open, laparoscopic, and endoscopic procedures. SAGES. 2020. March 29 
9. Choi DH, Choi SH, Kang DH. Influence of surgical smoke on indoor air quality in hospital operating rooms. Aerosol and Air Quality Research. 2017;17:821-830. doi: 10.4209/aaqr.2016.05.0191.
10. Bracale U, Azioni G, Rosati M, Barone M, Pignata G. Deep pelvic endometriosis (Adamyan IV stage): Multidisciplinary laparoscopic treatments. Acta Chir Iugosl. 2009;56:41-46. doi: 10.2298/aci0901041b.